口服標靶藥物算化療嗎？ 癌症保險會理賠嗎？
💬醫療進步，已購買的保險商品卻沒有更新…
隨著醫療技術持續進步，部分傳統的醫療方式逐步被取代，可是我們所買的醫療險並不會同步將條款內容更新，因此，可能會發生「因為採用新式療法或藥物，但這個療法或藥物不在理賠範圍」的狀況（理賠爭議就此產生！），像早期癌症保險商品的理賠項目多為住院日額、住院手術跟身故，但現在的癌症治療有相當多的放射線治療、化學治療的門診治療，那舊的保單就無法理賠了！
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💬挑選商品如何因應醫療科技的進步？
當然，最好是避免這種情形發生，所以購買醫療保險商品的時候，需將「未來治療方法若改變，是否能夠繼續理賠」列入考慮，像是以身體狀況（失能等級、罹患癌症、罹患重大疾病…等）來作為理賠依據，或是以較大的範圍定義(普遍認知)，較不易發生這種問題；例如：醫療險以「手術治療」為理賠條件，就會比某些以「手術項目」列表為理賠依據的商品好，因為「手術治療」比較難被取代（會被取代的情形，應該就是這個治療已經不用動手術了）；但「手術項目」就要思考未來會不會發生項目逐漸被取代的可能。
💬那如果保險已經買了呢？該怎麼辦？
這就是我們要討論的議題（判決）：「癌症標靶治療的口服藥物，癌症險的『化學治療保險金項目』是否可以理賠？」；用這個判決來了解，因為醫學技術進步，新的醫療方法，舊的保單是否理賠？
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▌案情經過：
某甲於 86 年 11 月購買「癌症終身保險附約」，104 年因罹患左側乳房惡性腫瘤，除接受左側乳房切除手術併患側腋下淋巴切除手術化學治療及放射線外，並施以口服泰莫西芬（Tamoxofen）治療，每日服用 1 次、1 次服用 2 粒。自 104 年 12 月 28 日起至 105 年 9 月 5 日止，某甲總共服用過 448 次。
商品條款第 4 條第 6 款內容：「…在附約有效期間內因癌症必需接受放射線或化學治療時，本公司按其實際治療次數給付放射線治療保險金，每一投保單位每次給付新台幣二千元正。」，所以某甲認為此次療程中，口服治療藥物總共服用了 448 次，所以保險公司應給付 2,000 × 448 = $896,000元。
保險公司拒賠！拒賠的理由是認為口服泰莫西芬（Tamoxofen）是一種賀爾蒙治療，不屬於化學治療，故不在承保範圍。
▌判決內容節錄與解釋：
法院判決：
保險人應理賠，給付金額為 2,000 × 9 = $18,000 元。
👩🏻🏫法院判賠 $18,000 的理由及計算方式
1️⃣賀爾蒙治療以廣義來說，是化學治療一種。
評議中心諮詢的顧問表示：「…『廣義而言，標靶治療與賀爾蒙治療均屬化學治療之一種，化學治療、標靶治療與賀爾蒙治療彼此兼有補充性或替代性…』；法院認為其商品條款『未區分究係注射化學治療或口服化學治療…』」
2️⃣因為時代進步而不同解讀，不能因為早期的分類較粗糙，而認為現在較為細節的狀況不在承保範圍。
「…在認定癌症保單之承保範圍時，於不同時期締約者，應為不同時期的認知解讀，並非先前因採較粗分類而未予列舉之醫療方法，即除外而不在承保範圍之內…反而是未予列舉除外者，即應認係在承保範圍之內。」
3️⃣新舊療法應該要有合理換算，直接等量替換對保險公司並不公平。
「…足認彰化基督教醫院係以上訴人口服泰莫西芬（Tamoxofen）約1個月之用藥量，作為相當於接受 1 次傳統化學治療效果為專業判斷。則上訴人自 104 年 12 月 28 日起至 105 年 9 月 5 日止所服用泰莫西芬（Tamoxofen）之用藥量，相當於接受 9 次傳統化學治療。」（吃藥1個月等同做化療 1 次，吃了 9 個月等同做化療 9 次）
「…系爭保險契約每年所支付系爭癌症終身保險附約之保險費 $1,660 元，繳納 20 年總保險費用為 $33,200 元，若依其主張以其口服泰莫西芬（Tamoxofen）賀爾蒙治療藥物之次數計算其所得領取之保險金，依據目前醫學實務上建議乳癌患者必須服用荷爾蒙治療藥物五年…則其所得領取之保險金將數千萬倍餘其所支付之保險費，嚴重違反保險之對價衡平及誠信原則，其不合理，顯而易見。」
（判決原文節錄摘自裁判字號：臺灣高等法院 臺中分院 106 年保險上易字第 7 號民事判決）
👩🏻🏫回歸最初探討的問題，「因為醫學技術進步，新的醫療方法，舊的保單是否理賠？」依據判決，我們得到結論：
1️⃣新式療法若要被原本的條款範圍所涵蓋，至少要在廣義的解釋範疇中。
🌰舉例來說：「廣義的『化學治療』有涵蓋『口服標靶藥物』；而『住院治療』再怎麼廣義，也無法涵蓋『門診治療』」。
2️⃣如果是「次數或程度計算」，則要有合理的轉換。
🌰舉例來說：「案例中，癌症化療次數計算的轉換；傳統子宮切除手術，而改以新式微創手術的差別轉換」。
💡最好的做法，當然是在規劃的時候就把這個問題考慮進去，愈年輕規劃愈可能碰到這個問題，特別是新生兒保單；其次，也應該要知道舊保單的保障範圍！
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▍參考資料來源 ：全國法規資料庫｜保險法第29條
▍封面背景圖片：Photo by Muhammad Toqeer on Unsplash