重大疾病險 與 重大傷病險 的差異_InsKeeper_Ins-Blog_banner_category-ins-guide-maj-ill-post_he-difference-between-maj-ill-ins-and-maj-inj-ins

重大傷病險 、重大疾病險、特定傷病險、重大疾病暨特定傷病險,你是否曾因上述名稱相似而分不清內容?【保險管家 InsKeeper】教你簡單 1 招分辨的方法─保單條款的「理賠範圍」!

重大傷病險與重大疾病險的理賠範圍差異

✅關鍵差異就只有 2 種決定「理賠範圍」的方式:

1、以「保單條款內的疾病傷病列表」為理賠範圍。

此種為較傳統的保險商品,最初保障有理賠的項目包含七項疾病(腦中風、冠狀動脈繞道手術、心肌梗塞、癌症、重大器官移植手術、慢性腎衰竭、癱瘓),後來保障項目發生變化,愈改愈不同的疾病、傷病項目組合;至今雖然名稱都是重大疾病險,但包含的保障項目也不盡相同。
需特別注意,條款中都會對疾病、傷病有一定程度上限制理賠條件,許多病症初期、或尚屬輕微,將無法申請理賠。

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【以條款內的疾病、傷病列表為理賠範圍─保單條款範例】

2、以「健保署重大傷病卡項目,扣除先天性及職業病」為理賠範圍。

此種為較新的保險商品,改採用「健保署重大傷病卡」為理賠範圍(不包括先天性及職業病),「重大傷病卡」內容為“符合需要長期積極治療的疾傷病”,涵蓋範圍相當廣。
需特別注意,大部分保險商品皆會於條款中註明“以「保險訂約時」與「發生疾傷病時」的「重大傷病卡」範圍為理賠範圍”,此段意指“當健保署修改「重大傷病卡」範圍時,條款的理賠範圍也會跟隨改變。

🌰舉例來說:
訂約時「重大傷病卡」理賠範圍是「A、B、C」,
期間有修正為「A、B、C、D」,
當被保險人發生疾病時,「重大傷病卡」理賠範圍是「B、C、E、F」,
此時條款有保障的疾病則是「A、B、C、E、F」,也就是將訂約時與發生疾病時的理賠範圍計入→「A、B、C」+「B、C、E、F」。

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【重大傷病險─保單條款範例】

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實務中重大傷病險與重大疾病險的理賠差異

「列表範圍」的重大疾病險在理賠上比較沒有糾紛,但因為保障項目受到限制,且對於病症的嚴重程度要求不低,會有存在罹患病症,因尚未達到指定程度、或不在保障項目上而無法理賠的情形。

「重大傷病卡」的重大傷病險在理賠上面,因為其理賠範圍較廣,且為申請制,有時候需要靠醫師耐心協助申請,才能順利取得。正因為如此,醫師及健保署受到諸多壓力,希望協助申請、或可以盡快核發!
直到 2020 年保險局發函,要求保險公司從 2021 年 7 月 1 日起,重大傷病險理賠依據,不再僅依據「領取健保署重大傷病卡」,新增由區域醫院層級以上開立符合「健保署重大傷病卡」的診斷書病歷摘要等證明文件,能證明其符合「重大傷病卡狀態」即可。

⚠注意!理賠新制僅適用於 7 月 1 日起推出的「重大傷病險」,原購買的則依原保單條款,仍憑「重大傷病卡」理賠。

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保險管家的建議─重大傷病險與重大疾病險的保險規劃

因為「健保署重大傷病卡」的範圍涵蓋疾病、傷病的項目較廣,並隨著國人狀態調整,且部分疾病、傷病的程度限制較低,所以【保險管家 InsKeeper】建議優先以「重大傷病卡」為理賠範圍的「重大傷病險」做保險規劃。

【保險管家 InsKeeper】整理現售的「重大疾病險」,將其中所列的疾傷病項目與重大傷病卡項目做比對,發現除了「心血管疾病」不在重大傷病項目中,其它都被「重大傷病卡」囊括在理賠範圍內,可能是因為心血管疾病大部分不像癌症需要進行長期治療。

至於心血管的手術治療,應該以「實支實付醫療險」做為保障手段較佳,除非因為家族遺傳,以加強心血管疾病保障為投保目的以外,不然【保險管家 InsKeeper】仍建議選擇「重大傷病險」。

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