現今許多新型態治療已取代舊型手術方式，保險商品也不斷地更新、停售，隨著醫療技術進步，在條款文字解釋上，若產生被保險人與保險人雙方的認知不同，容易衍生理賠糾紛。
當我們遇到保險公司拒賠、或理賠金額有爭議時怎麼辦？若對於理賠結果不滿意，保戶可以向保險公司提起申訴、透過評議中心申請評議、或直接上法院提起訴訟等的申訴管道，爭取自身權益！
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申請保險理賠後，結果有哪些？
申請理賠的依據是來自保險契約的條款約定，並不是保了什麼都賠，下方列出幾項常見的理賠結果與原因：
1️⃣依約給付：
最一般的理賠結果，依照條款依約審核給付金額。
2️⃣部分給付：
僅部分金額理賠的情況，像是保戶未檢具正本收據先轉日額理賠，或是保險公司針對某些異常高額的費用有疑慮，會先暫緩該費用，請保戶之後檢附明細再審核。
3️⃣不給付：
不理賠、拒賠最常見的狀況是申請項目未符合條款約定，例如部分醫療險規定須符合健保 2-2-7 手術章節才能理賠、涉及除外責任、重複申請…等。
4️⃣照會補全資料：
無法結案的案件通常是保戶應備文件不全，或是保險公司須調閱病歷釐清，是否涉及保前疾病的狀況，所以會通知保戶須補上正確資料、或相關同意書。
👩🏻🏫上述不理賠、或是僅部分理賠的案件，結案時保險公司皆會以正式的書面告知，詳細說明不理賠的原因。
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如果理賠案件有疑慮怎麼辦？可以問誰？
若得知理賠結果與認知中有所差異時，也不用擔心！
保險公司對於每個案件結案時，都會以簡訊通知保戶，簡訊會顯示可以聯絡的電話，可能是案件承辦的分機，也可能是公司客服電話，如果對理賠案件有疑慮都可以撥打詢問。
💡若想直接找理賠人員處理，也能留下聯絡資料給客服人員，後續請理賠承辦回電。
👩🏻🏫各家保險公司的聯絡方式作法不盡相同，須視個案實際狀況為準。
遇到保險公司的拒賠簡訊時，也別急著直接找申訴部門，建議可以先與理賠承辦人員溝通。
了解彼此的論點，比起冷冰冰的拒賠文字，人與人溝通較有溫度，能讓理賠人員更好與公司反應保戶真實狀況。
另一方面，保戶直接向公司申訴，保戶面對的窗口只是由理賠人員變成申訴人員，而理賠人員是最了解案件本身的審查人員，若能以最直接的方式向保險公司提出訴求最簡單，省去後續繞到一大圈的申訴時間成本。
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正式提出理賠申訴前應先了解這些！
（1）了解自身所投保的商品內容，本次不理賠的金額是否為條款約定給付範圍，對自己所請求的項目與被拒賠的原因有清楚的認知。
（2）確認在投保時，要保書沒有隱匿或不實告知。
（3）蒐集本次提出申訴的論點與依據（例如：類似評議案例、相關病歷資料、醫師意見…等等）
（4）詢問有理賠爭議經驗的業務員或專家協助。
有哪些可以提出理賠申訴管道和方式？
什麼是「金融消費評議中心」
簡稱評議中心，以往金融消費爭議發生，需透過訴訟方式處理，過程冗長耗時，評議機制建立後，目的在於更有效調處消費者與金融業因商品或服務所產生的糾紛。
▍金融消費評議中心聯絡方式：
－金融消費爭議免費服務專線：0800-789-885
－服務時間：週一至週五 08:30-17:30
－地址：台北市忠孝西路一段4號17樓(崇聖大樓)
理賠申訴管道
（1）向保險公司提出申訴
金管會規定保險公司必須設置「獨立部門」來處理保戶申訴案件，保險公司接收到保戶的申訴申請，須於 30 天內處理。
如果透過申訴部門處理後仍然無法得到滿意的結果，保戶則應於 60 天內向其他公正第三人，也就是評議中心申請評議。
此時，評議中心會協助雙方溝通『試行調處』，若雙方仍調處不成功，才會正式成立評議委員會做書面審查，照雙方提交的相關資料、證據做成評議決定。
（2）向評議中心提出申訴
保戶也可以選擇向評議中心提出申訴，評議中心會再轉保險公司處理，保險公司收申訴通知後，須於 30 天內處理並回報評議中心。
如保戶不接受保險公司處理結果，保戶一樣可以於 60 天內向評議中心申請評議。
👩🏻🏫在正式進入評議中心的案件，都必須先經過保險公司處理。
（3）略過申訴程序，直接向法院訴訟
若保戶還是無法接受評議結果，最後可尋求法院訴訟，也可以跳過前面所有申訴程序，直接向保險公司提告，但必須做好長期抗戰的準備，畢竟上法院訴訟的時間及費用成本都相當高。
防疫保單申訴平台
近來因疫情關係，染疫人數居高不下，使得防疫險理賠申請數大幅增加，各家產險業者紛紛表示吃不消，同樣地，相關防疫保單爭議申訴案件也迅速暴升。
因此，金融消費評議中心於 6 月起啟用「防疫保單爭議與線上申訴受理專區」，對於防疫保單有爭議問題的民眾，可以透過該平台提起申訴評議。
💡防疫保單案件申訴處理時效，與一般理賠案件一樣，於收到申訴通知日起 30 日內處理並回報，保戶可於收到處理結果 60 日內，向評議中心申請評議。
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確保自身權益，也要了解保單條款
雖然現今爭議案件的類型層出不窮，但理賠申訴管道也很透明，希望看完這篇，大家都會知道該如何為自己的權益發聲。
💁🏻♀️【InsKeeper 保險管家】貼心提醒，保險理賠仍需回歸契約的本質以及事證依據與因果關係的合理判定，畢竟理賠申訴是爭理，不是爭氣喔！
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▍參考資料來源 ：
－財團法人金融消費評議中心｜防疫保單爭議申訴專區、申訴諮詢信箱
▍封面背景圖片：Photo Source xFrame