心肌梗塞出車禍,法院以「一關鍵」判勝敗

生活周遭常聽到的「意外險」,顧名思義就是限定在「意外」所造成傷害或身故,才會理賠。理賠實務上,對於所謂「意外」的定義有 3 大條件:「外來」、「突發」、「非疾病」。

心肌梗塞出車禍,法院會綜合評估,造成被保險人傷亡的直接且主要的原因,來決定理賠勝敗!

👉直接看意外事故判決「保戶敗訴」的案例分析

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「外來」、突發」、非疾病」意外險理賠的 3 大條件

「外來」、「突發」、「非疾病」3 大條件,在《保險法》第 131 條第 133 條可以找到依據。

1️⃣外來

發生傷害或死亡的事件,自外力導致,不是自身造成。

🙋🏻‍♀️外來事故,也就是指內在原因外的一切事故。

2️⃣突發

發生傷害或死亡的事件,具有偶然性、不可預見性。

🙋🏻‍♀️故意行為、犯罪行為所致的傷害或死亡結果,通常可事先防範,所以排除在「意外險」的理賠範圍外。

3️⃣非疾病

發生傷害或死亡的事件,不是本身疾病狀況的內在原因所引起。

「內在原因」與「外來事故」

一般來說,人身的傷害或死亡原因,用二分法歸納可分為「內在原因」以及「外來事故」。

1️⃣ 「內在原因」導致的傷害或死亡,泛指被保險人因「罹患疾病」、「細菌感染」、「器官老化衰竭」等身體內部因素所形成的傷害或死亡。

2️⃣ 「外來事故」(即俗稱的「意外事故」),指「內在原因」以外的一切事故。事故的發生具有外來性、偶然性,而不可預見,基本上會算是意外險的承保範圍。

🙋🏻‍♀️只要不屬於 「器官老化」、「疾病」及「細菌感染」這 3 種,即為「外來事故」。

法院的度量衡:「主力近因原則」

“導致被保險人死亡或受傷的原因有二個以上,法院會綜合個案的證據資料。”

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實務上,被保險人的人身受傷或死亡,通常參雜許多因素,很難簡單歸納為單一原因。

究竟是哪一個環節造成人身傷害或身故的原因,去判斷是否符合意外險 3 要件(外來、突發、非疾病),進而影響到理賠結果。

如果保險公司與保戶的認知不同,理賠爭議可能會鬧上法院進行裁決。

目前法院針對意外險的因果關係認定上,主要採取「主力近因原則」作為判斷標準。

簡單來說,如果導致被保險人死亡或受傷的原因有二個以上,法院會綜合個案的證據資料,考量不是屬於被保險人本身身體條件的內在原因,並考量不是被保險人本身可預料的外在因素,來判斷哪個才是「主要有效而直接的原因」。

🌰舉例來說:「被保險人開車途中,因『心肌梗塞』病發,不慎偏移車道,被後車追撞發生車禍後身故。」。

從這個例子可得知,「心肌梗塞」有可能被法院認定為被保險人身故的「主力近因」,屬於自身疾病所引發的事故,不符合意外險的理賠條件。

🙋🏻‍♀️但如果是被保險人開車途中,因心肌梗塞病發,停車在路邊停車格內休息的時候,被後車追撞發生車禍後身故。

此時,法院可能會認為身體不適,在路邊停車休息,等待救援上有機會倖存,不見得可預料到死亡追撞的發生,從而「心肌梗塞」就可能不被認定是被保險人身故的「主力近因」。

 ▍延伸閱讀:重大傷病險可以保障心血管疾病嗎?

保戶敗訴意外事故判決的案例分析

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案例:騎士不明原因摔車,到院急救後無效,法院裁定非意外事故

被保險人騎乘重型機車買午餐返家,不明原因摔車,下午被行經路人發現後送醫,到院急救時,已呈現昏迷狀態,無血壓,無心跳,無自發性呼吸,雙側瞳孔放大對光無反應,經急救無效後宣告死亡。

✅保戶敗訴理由

依據法醫報告指出,被保險人是因為擴張性心肌病變導致心臟衰竭死亡。

另外,根據事故現場照片,無刮地痕、煞車痕或車輛踫撞碎片等車禍擦撞跡證,重型機車也沒有受損跡象。

因此,被保險人不是意外傷害事故(非屬疾病以外的外來突發事故)所造成的身故,故判決意外險免賠。

 ▍參考資料:臺南高分院 104 年度保險上字第 2 號判決


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案例:走路遭車擦撞倒地送醫,返家數日感不適再送醫,法院裁定非意外事故

被保險人走在路上被機車擦撞倒地受傷,因無嚴重外傷,急診後返家休養。

數天後出現胸悶、呼吸困難等症狀,再度就醫才發現有骨盆閉鎖性骨折,其返家休養期間多次回診。

之後,由於持續冒冷汗、呼吸困難、胸痛等症狀而急診住院,因突發性心肌梗塞送入加護病房,住院 1 個多月後病情未好轉,最終死亡。

✅保戶敗訴理由

依據被保險人的病歷及相關醫師意見指出,在車禍發生之前,本身即因為慢性腎衰竭長期洗腎,也曾患缺血性心臟病而多次接受治療。

應是本身慢性疾病引發的心肌梗塞、冠狀動脈阻塞、呼吸衰竭,並非骨盆骨折所引起。

金融消費評議中心評議書的醫學意見也表示,骨盆骨折可能引起的脂肪栓塞,與 1 個多月後的心肌梗塞應無直接相關連。

被保險人的死亡主要原因是,被保險人本身患有缺血性心臟病,在接受洗腎治療時併發急性心肌梗塞,最終導致呼吸衰竭而死亡。雖然車禍受傷有可能產生心理、生理壓力等間接原因,增加急性冠狀動脈心臟病發生的可能性,但這並不是導致被保險人死亡的主要原因。

 ▍參考資料:高雄高分院 106 年度保險上易字第 4 號判決

保戶勝訴意外事故判決的案例分析

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案例:突發急性心肌梗塞後倒地,頭部撞傷致死,法院判定屬意外傷害

被保險人騎乘自行車路倒,舌頭微吐且呼吸困難,但到院前已無心跳脈搏,經急救仍無自發性呼吸心跳,急救無效宣告死亡。

保戶勝訴理由

被保險人無心臟病史,對於心臟病自無任何警覺與防範(避免高度強運動)。

騎乘腳踏車過程中,心臟病突發,達到心肌梗塞程度以致失能摔落地面,頭部遭到重大衝擊,產生顱腦損傷出血的重大傷勢,與一般心臟病患者發病,影響血液循環效果造成的死亡,顯然不同。

法醫鑑定報告也指出,死亡原因為腳踏車騎士冠心病發作,引起心肌梗塞,致失能倒地,造成顱腦損傷出血而死亡,研判死亡方式可歸類為「意外」。

被保險人的死亡過程,包含前階段心臟病發作、後階段摔倒性顱腦損傷,但顱腦損傷並非心臟病的必然結果,且後者對於生命造成危害更為迅速且嚴重,應認定為「意外傷害事故」。

 ▍參考資料:台灣高等法院 111 年度保險上字第 32 號判決


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案例:騎車自摔送醫 1 週後急救無效死亡,法院判定屬意外事故

被保險人騎機車在產業道路發生自摔交通事故意外,入院急診,約 1 週後病況危急轉入加護病房,經急救無效辦理出院在家死亡。

保戶勝訴理由

法醫報告指出,被保險人原有的心冠動脈硬化及車禍受傷,都可能是導致死亡的共同原因。

車禍骨折所導致的呼吸衰竭,加重原有心冠狀動脈硬化、心律不整、狹心症(心肌缺氧、梗塞),造成最後心因性休克及呼吸衰竭。

因此,車禍所造成的傷勢,才是死亡重要及直接原因,而非冠狀動脈疾病本身直接造成死亡。

 ▍參考資料:宜蘭地方法院 102 年度保險字第 2 號判決


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案例:發生車禍送醫治療,傷重不治併發急性心肌梗塞亡,法院判定屬意外事故

被保險人騎乘機車與他人自小客車擦撞受傷,送醫進行開顱及血塊清除手術後,仍陷於意識不清狀態,數日後傷重不治併發急性心肌梗塞而死亡。

保戶勝訴理由

被保險人在車禍中腦部受傷,接受開顱手術後,由於腦損傷已達到重大不治或難治程度。

頭部受傷已加重心臟疾病的嚴重性,加上腦部手術後,因意識不清,無法察覺會影響心肌梗塞,後造成心肌梗塞併發心因性休克猝死,最終死亡。

因此,可歸因於「非由疾病」引起的外來突發車禍事故所致的身故。

👩🏻‍🏫法院在對於意外險的 3 要件(外來、突發、非疾病)進行判斷時,第三方的醫學意見或法醫報告皆屬於相當重要的證據資料。

在車禍事件中,如果法院綜合評估後,認定被保險人本身的疾病(如心肌梗塞),並非被保險人受傷或死亡最直接且主要的原因時,保戶就有機會勝訴獲得理賠金。

 ▍參考資料:高雄地方法院 95 年度保險字第 48 號判決

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