根據媒體報導，“健保署應保險業者要求，稽查非必要的住院，恐造成癌症用藥負擔，引發了癌友團體的反彈。”。
其原因是隨著醫療科技進步，許多原本需要住院的治療，現改以門診進行。
然而，目前商業保險的理賠條款，仍以傳統住院治療為基礎，許多癌友為符合保險理賠補貼藥費，進而申請短期住院。
儘管健保署已宣布暫緩查核，壽險公會也成立專案小組，召集六大壽險公司商討解決方案。
但現況有越來越多住院醫療理賠爭議，常發生在慢性病治療、癌症化療以及免疫注射療法上。
短期自費住院商業保險不理賠？拿藥或化療是否符合「住院必要性」？
“由於醫療技術的進步，使得保險理賠條款與現行醫療需求產生落差。”
日前有癌友指出，接獲醫院通知由於健保署近日盤查癌症病人兩天一夜以健保身分住院，開立自費癌症用藥的情形，如遭核刪健保給付，會由醫師支付還款予健保署，而被要求「自費用藥」住院需以「自費身份」，無法使用「健保身份」。
依據壽險公會〈住院醫療費用保單示範條款〉（實支實付型）約定，“「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。”。
如果情況不符合上述條件，例如自費住院而非健保身份、治療項目屬於門診治療即可完成，但仍要求住院、或因無人照顧而要求自費住院接受治療等，這些情況都屬於「非必要住院」，保險公司不會理賠。
👩🏻🏫當商業保險的理賠條件並未與時俱進，若遇上高價且須自費的治療方式，不符合保單條款的給付範圍，無法理賠醫療費用，就容易產生醫療理賠爭議。
符合住院的必要性條件
- 保戶必須以健保身份就醫
- 經領有合法執照的醫師診斷其疾病或傷害必須住院
- 辦理正式手續並確實在醫院接受治療
實務上，「住院必要性」的認定是保險公司與保戶常發生理賠爭議。
爭議點往往在於保戶的主治醫師與保險公司聘請的醫療專家，對於「住院必要性」持有不同的見解。
例如有保戶因病需住院復健，保險公司卻以已超過黃金復健時間，不需住院復健為由拒賠。
也有保戶因中風住院治療、或是住院施打標靶藥，皆被保險公司以「非必要住院」為由拒賠。
面對層出不窮的理賠爭議，保戶可以先向保險公司提起申訴，如無法達成共識，就會走到評議中心進行調處、甚至向法院提出訴訟。
住院必要性，保險公司可找專家給意見
2020 年起，金管會要求保險公司在保單條款中新增一項新規定，保險公司在評估住院理賠時，可以參考其他醫師的專業意見，加強住院理賠評估。
從判例了解法院或評議中心的「住院必要性」看法
【InsKeeper 保險管家】透過幾個判例，帶你了解法院或評議中心，如何解釋與認定「住院必要性」。
未來，如果遇到類似情況，可以參考這些判例，來判斷你的權益和保險理賠的可能性。
案例一：腦出血住院復健，保險賠不賠？
⏰爭議事由
A 某於 108 年 11 月發現有自發性腦內出血，左側、合併腦水腫等症狀，109 年 9 月至 12 月期間，先後至衛生福利部臺北醫院及樂生療養院，住院治療共 92 天。
出院後， A 某向保險公司申請核付住院醫療保險金，保險公司拒賠。
❌拒賠理由
保險公司主張，A 某住院的這段期間，早已過了黃金復健期（病發起算六個月內），且 A 某病情穩定，並「無住院治療必要」，因此拒絕給付保險金。
A 某轉向評議中心申訴，被駁回；A 某不服，又向法院提出訴訟。
🙌🏻法院見解
為了釐清雙方爭議，法院回到保單條款對於「住院」的解釋。
“「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。”。
法院詢問 A 某的主治醫生意見。
A 某主治醫師表示，“A 某於 6 個月黃金治療期後仍自費住院治療，原因是家中無人照顧，且病人需持續復健以改善右側肢體無力情況。”。
既然 A 某主因是「家中無人照顧」，所以持續以「自費方式」住院治療，並非醫生認為需要住院治療，而是實際上不需要住院治療，但仍住院的情形，故不符合保單條款認定的「住院必要性」。
✅判決結果
法院最後駁回了 A 某的上訴，判保險公司免賠。
👩🏻🏫由此可見，有沒有符合「住院必要性」，為住院理賠重要依據，法院會參酌第一線主治醫生的見解，同時也會評估客觀資料，如病歷資料、檢查報告等，進而做出裁決。
▍參考資料：臺灣新北地方法院 112 年度保險簡上字第 1 號民事判決
案例二：住院賠多少，誰說了算？
⏰爭議事由
B 某在 107 年 9 月至 108 年 2 月期間，因不同疾病，而多次住院接受治療。
先因為「再發性中風」住院 30 天，又因為「暈眩症」再住院 12 天，最後因為「急性病毒性腸胃炎」住院 8 天。
出院後，B 某向保險公司申請理賠，附上了相關的診斷書和收據等證明文件，卻被保險公司以「非必要住院」理由拒賠。
❌拒賠理由
保險公司認為，B 某 3 次住院的病情並不嚴重，住院期間沒有接受其他積極性治療或有其他急性病症。
B 某第 1 次跟第 2 次住院，右側肌力還有 3 分，可自行活動，各項檢查都正常，只有復健跟藥物治療。
第 3 次住院，生命徵象穩定，沒有感染、發燒或電解質不平衡等異常情況，住院只為了觀察腹瀉狀況。
按一般醫療常規，B 某的病情在門診施行治療即可，沒有住院治療的必要性，因此拒絕給付保險金。
B 某與保險公司協調未果，向評議中心提出申訴。
🙌🏻評議中心見解
評議中心認為，由於保險是共同分攤風險的制度，必須避免過於寬認保險事故發生，才不會使保險金給付過於浮濫，最終導致保費上漲，侵害其他保戶的利益。
保險契約條款關於必須住院治療的約定，應以「具有相同專業醫師在相同情形通常會診斷具有住院必要性」才符合必須住院治療的約定，以符合最大善意及最大誠信契約的契約本旨。
為進一步了解 B 某的住院治療是否符合住院的必要性，評議中心也向專業醫療顧問諮詢意見。
✅評斷結果
經參酌醫療專家意見與現有卷宗資料後，評議中心認為保險公司仍應理賠，只是理賠天數與 B 某所提出略有差異。
評議中心認為， B 某第 1 次住院接受復健治療及觀察病情，依據護理紀錄記載的步行狀況及活動步態穩定程度，住院以 18 天為宜。
第 2 次住院進行 4 天治療觀察應已適當，第 3 次住院 4 天實已妥當。
因此，裁決理賠天數如下：
第 1 次住院：18 天（原申請 30 天）
第 2 次住院：4 天 （原申請 12 天）
第 3 次住院：4 天 （原申請 8 天）
👩🏻🏫雖然最終裁決結果，理賠天數少於 B 某實際住院天數，但也推翻了保險公司原本完全拒賠的決定，顯示合理爭取，仍有機會獲得理賠補償。
▍參考資料：財團法人金融消費評議中心案例分享
案例三：主治醫生叫我住院打標靶，為什麼保險公司說不理賠？
⏰爭議事由
C 某於 108 年 8 月確診乳癌，依醫師指示接受標靶藥物治療，期間曾多次住院治療，保險公司均同意理賠。
110 年 7 月，C 某再次住院治療，期間接受 Faslodex 注射抗雌激素治療及服用 Nerlynx 藥物。
保險公司先後兩次理賠給付，僅表示需確認 Nerlynx 用藥劑量。
110 年 9 月，保險公司通知理賠該次住院期間 Nerlynx 藥物的住院醫療費用，但對先前已同意給付住院相關保險金，加註『本次通融給付保險金，倘日後住院僅施打 Faslodex 治療，無住院必要性，則非屬給付範圍。』。
其後，C 某於 110 年 8 月至 11 月，四度依照主治醫師指示住院，接受 Faslodex 注射治療及服用 Nerlynx 藥物。
主治醫師主要考量 C 某接受癌症化療達 2 年之久，身體狀況早因化療而嚴重受損，加上各藥副作用與藥性不同，嚴重可能出現血栓、肝衰竭等強烈副作用，依其醫療專業判斷，認為 C 某接受治療時「有必要住院觀察追蹤」。
出院後，C 某向保險公司申請理賠，但保險公司卻以不符合保險契約所定「必須住院醫療」為由拒賠。
❌拒賠理由
保險公司主張，所謂「住院必要性」，應要參酌具有相同專業的醫師判斷，不能僅以 C 某主治醫生的主觀認定為準，很難排除醫生不會受到健保利益與營利的考量影響。
因此，針對 110 年 8 月至 11 月間的四次住院，保險公司諮詢多位顧問醫生的意見，認為 C 某於住院期間僅接受 Faslodex 注射治療並服用 Nerlynx 藥物，輸注完 Faslodex 後，並無不適情形或其他不良輸注反應，只需留院觀察 1 至 2 小時，確定無過敏現象，即可返家。
故認定 C 某「無住院必要」而拒賠。
協調未果，C 某轉向評議中心申請調處，然而評議中心也認同保險公司的顧問醫師團隊見解，認為本件以門診治療方式即可，再次認定 C 某「無住院必要」。
C 某再向法院提起訴訟。
🙌🏻法院見解
📌法院認為住院必要性的判斷，應由醫師進行。
針對保險公司主張，應由其他具有相同專業的醫師判斷「住院必要性」。
法院認為，保險契約條款明確規定，住院是指經醫師診斷必須入住醫院。
因此，住院必要性的判斷，應由醫師進行。
保險公司要求，還須由其他具有相同專業卻「非」實際診療原告之醫師判斷有住院必要性，並不符合保險契約條款的文字規定。
再者，如果還要 C 某找到其他具有相同專業的醫師，來判斷住院必要性，會導致 C 某需自行承擔不同醫師間判斷差異的風險，與醫療保險的目的和經濟價值相違背。
📌法院認為無理由推翻主治醫師的住院必要性判斷。
針對保險公司主張，由實際診療的醫師判斷住院必要性，將導致道德危險，如醫師可能刻意配合病患住院以賺取醫療費。
法院認為，保險公司主張的道德危險，並非不可避免。
首先，C 某主治醫師是合法領有醫師執照的執業醫師，並有實際診治 C 某。
因此，C 某主治醫師的判斷，應具有一定程度的專業性。
其次，保險公司並未舉證，C 某主治醫師有刻意配合 C 某請領保險金，才同意 C 某住院，或 C 某有故意矇騙其主治醫師，以詐領保險金等事實。
保險公司並無理由推翻 C 某主治醫師所作之住院必要性判斷。
再加上，也需考量目前臨床上，尚未有同時接受 Faslodex 注射及服用 Nerlynx 標靶藥物的研究報告。
為了兼顧試藥者的安全，應給予 C 某主治醫師較大的裁量空間，不能僅根據其他醫師的見解，就推斷 C 某主治醫師的判斷，有違反醫理或不符一般醫療常規。
✅判決結果
根據最新審判結果，二審推翻原判決保險公司應理賠的部分。（感謝貼心的粉絲提供資訊參考）
在地方法院最後判決，除了部分費用非在住院期間所發生，應予剔除外，保險公司應理賠住院醫療費用保險金。
依《保險法》第 54 條，“保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；當有疑義時，應作有利於被保險人之解釋為原則。”。
地方法院也認同主治醫生的見解是很重要的依據，因為主治醫生最了解病人的病況，能根據病情做出準確的診療判斷。
但到高等法院認為：
1️⃣住院治療經過及護理紀錄均未記載有何不適，無住院接受治療必要。
依照 C 某診斷書、出院病歷摘要等文件，沒有發生副作用或併發症等狀況，因此，認為 C 某並無住院觀察是否因用藥產生副作用或過敏反應的必要。
無其他相同專業醫師，就相同情形為診斷，均認為有住院的必要性。
2️⃣應屬出院用藥（可回家服用藥物），不屬於住院治療的必要藥物。
口服 Nerlynx 藥物為自費藥物（健保不給付），需每日服用應屬出院用藥，主治醫師給予 C 某醫療資訊並評估其適應性，經 C 某「自行決定」是否接受此治療，並非住院期間因醫療需求經醫師指定的必要用藥。
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▍參考資料：臺灣新北地方法院民事判決 111 年度保險字第 13 號
▍參考資料：臺灣高等法院 112 年度保險上易字第 2 號民事判決
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