許多備孕跟懷孕的媽咪，不僅關心日常飲食調理、身體保養、習俗禁忌…等，生產前也會評估，自己適合自然產、還是剖腹產；但我們除了要挑選適合的生產方式以外，應了解有些孕媽咪會因生產住院、手術費用，可以獲得保險理賠，而有些孕媽咪不符合申請理賠的原因是什麼！【InsKeeper 保險管家】帶你釐清原因以外，再列出 5 個常見理賠問題，對於不論現在備孕中、還是孕媽咪，都能快速找到解答！👏🏻
剖腹產、自然產可申請保險理賠嗎？
不論是剖腹產或自然產，想釐清什麼情況下，懷孕生小孩保險可否申請理賠前，先來了解《保險法》的第 127 條，“保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。”，也就是說，懷孕生產並不在保險理賠的醫療行為範圍內 （列為除外不賠事項），除了某些特殊原因外，才可以理賠。
👩🏻🏫實支實付醫療險、或日額型住院醫療險的示範條款，都將「懷孕、流產或分娩及其併發症」列為除外事項。
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同樣是剖腹產，為何有些人的醫療險不理賠？
剖腹產的原因有很多，有些孕媽咪可能考量到，胎兒及母體狀況必要性剖腹產（＝非自願剖腹產），有些孕媽咪則可能想挑個良辰吉時生產，選擇自願性剖腹；因為懷孕生產屬於條款上除外事項中的例外狀況，必須符合「必要性醫療行為的剖腹產或流產」，保險才會理賠，也因此衍伸出同樣是剖腹產，有些人醫療險不理賠的情況發生。
💡保險理賠的關鍵，依剖腹產的原因，是否符合保單條款的理賠範圍為準。
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剖腹產必須符合哪些「必要條件」才會理賠？
根據醫療險示範條款中，被保險人如果因為「懷孕」、「流產」或「分娩」及其併發症接受手術或住院診療，保險人不負給付各項保險金的責任；但如果因為符合下面３大類情況，保險人仍應負給付保險金之責。
1️⃣懷孕相關疾病（例如：子宮外孕、前置胎盤、胎盤早期剝離、子癲前症…等）。
2️⃣因醫療行為所必要之流產。
3️⃣醫療行為必要之剖腹產（例如：產程遲滯、胎兒窘迫、胎位不正、多胞胎…等）。
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懷孕了還可以買醫療險嗎？
懷孕還是可以投保醫療險，且依各家保險公司的投保規則有所不同；目前實務上，保險公司會衡量「孕婦體況」、「懷孕週數小於 28～32 週內」等的條件核保，但會批註當胎除外（當胎不理賠）。
👩🏻🏫倘若未符合投保條件，依照各家保險公司不同，可能延後可承保的時間，需視個別情形而定。（可能得等產後才能再投保）
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醫療險有疾病等待期，懷孕也有等待期嗎？
市售的健康醫療險商品，為了避免保戶帶病投保，普遍設有 30-90 天的「疾病等待期」，意思是投保後，必須經過特定天數後發生的疾病，保險公司才會理賠，若是在期間內發生，則不予理賠；像是實支實付醫療險、住院日額型醫療險有 30 天的等待期，癌症險則有 90 天等待期。
懷孕生產並不在保險理賠的醫療行為範圍內，也與等待期無關，無需過了等待期 30 天後，才去看婦產科；再加上等過了疾病等待期才就醫，醫生仍會回推受孕日，所以為了母嬰健康的發展，正常去看醫生、做產檢就好，不需要為了保險理賠而延後就醫。
💡懷孕的產程時間固定、易被推算出，別為了保險理賠而延後就醫。
不乏有些人論點主張，“等過了 30 天等待期再看醫生檢查即可”、“懷孕並非疾病，不會受等待期限制的影響”，為了避免混淆，誤認為日後只要符合必要性剖腹產的條件，保險就會理賠，【InsKeeper 保險管家】再澄清，實質上，懷孕與等待期無關，且不管是必要性、抑或是自願性剖腹產，實務經驗來看，保險公司會規定當胎不理賠。
👩🏻🏫實際是否可以理賠的詳細情形，仍視個案事實而定。
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申請理賠常見問題｜懷孕生產
Ｑ：投保後意外發現懷孕，若符合必要性剖腹產，醫療險可以理賠嗎？
Ａ：通常仍依各家保險公司的規定，以及推算受孕日來判定，實務上，若回推屬帶孕投保，保險公司會規定當胎除外，換句話說，當次生產住院期間，所產生的醫療費用，保險公司不會理賠。
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Ｑ：懷孕後才投保，醫療險可以理賠嗎？
Ａ：基於《保險法》第 127 條「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」，在帶孕投保的情況下，保險公司能夠主張不理賠。
👩🏻🏫不過，多數保險公司，會採取最寬鬆的標準，即被保險人最後月經日落在投保前 45 天以前者，才會主張投保時已懷孕，但還是建議提早做好保險規劃。
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Ｑ：為什麼經醫師專業判定必須剖腹產（非自願剖腹產），但保險公司仍不賠？
Ａ：這原因在於，健保給付的非自願剖腹與醫療險給付的條件，並不相同。
（1）保險給付基於條款上明確約定的 9 項懷孕相關疾病，以及 8 項醫療行為必要之剖腹產。
（2）健保給付基於經專業醫師判斷，符合可申報健保補助的 20 種非自願剖腹標準。
🌰舉例來說：「小美在 2 年前曾接受過子宮肌瘤切除手術，醫師認為自然產下因子宮強力收縮，產生強大壓力時，選擇自然產具危險性，而建議小美剖腹生產，但醫療險規定必要的剖腹產項目並沒有“先前有子宮手術者”，導致實務上會出現健保給付，但保險卻不賠的狀況發生。」。
💡目前壽險公司有放寬的趨勢，對於一些不在保單列舉的承保事項，只要有醫療的必要性，仍會依個案情況融通，實際審核仍依照各家保險公司規定辦理。
Ｑ：剖腹產有哪些費用，不能請領理賠？
Ａ：只要是住院期間的自付費用，包含病房費、膳食費、護理費、手術費及手術相關材料費、術後止痛、止血棉、防沾黏貼片，及經醫師評估建議使用的合理用藥，基本上皆可在實支實付限額內填補，但不包含「產後護理費用」、「新生兒費用」、「剖腹產順便施行的結紮手術」、「預防性的注射藥費」、「保健食品-」、「非合理的藥費及材料費」等費用。
💡針對合理用藥的認定，仍依照各家保險公司實質審核而定，住院期間的費用是否為必要花費，在實務上有許多模糊地帶及爭議，建議保戶在申請金額較高的收據時，可一併附上費用明細，方便理賠人員認定。
Ｑ：安胎住院可以申請保險理賠嗎？
Ａ：安胎依照條款解釋屬於除外責任，保險公司可不予理賠，只有極少數保單條款中，有明確寫出可理賠安胎。
實務上，通常是孕媽咪發現有緊急腹痛、先兆性流產等狀況，才會產生必要入院的情形，針對安胎給付，部分保險公司會採取融通理賠，各家的融通方式也不盡相同，建議可先洽詢業務員，投保的公司是否有融通安胎給付，再送件申請比較好。
💡安胎住院、早產、一般流產、自願性剖腹產…等，都不屬於醫療險的理賠範圍內。
及早規劃醫療險，增進個人和社會利益
雖然現在醫療科技進步，不像早期生產風險較高，但考量到現今高齡化婦女愈來愈多，也為了生育率提升、優待辛苦生產的孕媽咪們，【InsKeeper 保險管家】認為，保險公司針對懷孕生產的某些特殊狀況下，可以融通理賠，具有社會價值意義存在，當然還是希望大家能夠及早規劃保險、做好準備！
👩🏻🏫【InsKeeper 保險管家】強烈建議，如果已有懷孕的打算，可以提前規劃好保險，不僅能夠避免日後發生爭議，還可以多份保障安心，也降低我們財物損失的風險，對家人、社會盡份心力，更是對自己負責。
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▍參考資料來源 ：
－保險法｜第 127 條
－衛生福利部國民健康署｜認識生產過程-剖腹生產
－金管會｜住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）、住院醫療費用保險單示範條款（日額型）
▍封面背景圖片：Photo Source xFrame