常聽到很多人說實支實付醫療險很重要，到底為什麼實支實付醫療險這麼重要？哪些是 2022 實支實付醫療險規劃重點？想知道如何挑選實支實付嗎？保險管家告訴你，醫療險有很多種，其中以實支實付醫療險CP值最高，保障包含住院期間的醫療費用，可分為「病房費」、「手術費」、「其它醫療費」，其中以「其它醫療費」的醫療花費佔比最高！2022 實支實付醫療險規劃、實支實付醫療險的理賠範圍有哪些、實支實付可以買幾家…等，各種實支實付醫療險的常見問題，看完這篇就懂了！
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“不論是自費醫療、支架醫材、新式療法和手術、標靶藥物…等醫療費用，只要在理賠額度內，都可以理賠！”
實支實付醫療險是什麼？
醫療保險是針對醫療事故的費用或行為給予理賠的一種保險，保險金的給付方式分別有(1)實支實付、(2)定額給付。
以坊間說法，實支實付是花多少賠多少，會依據醫療收據金額，在限額內理賠，例如：「住院醫療費用保險金」的理賠額度上限為 30 萬元／次，同次申請的「住院醫療費用」，理賠最多以 30 萬元為限，超出上限則需自行負擔。定額給付則是不論花費多少，以約定的治療項目給予一定的金額給付，例如：門診手術保險金 $5,000，不論實際門診手術費用多少，保險公司依約給付 $5,000。
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“住院或手術治療期間，「其它醫療費」會是負擔最重的醫療花費！”
實支實付醫療險理賠範圍
實支實付醫療險理賠範圍主要為住院期間的醫療費用，大致可分為「病房費」、「手術費」、「其它醫療費」。實支實付醫療險的商品設計上，會將住院期間的醫療費用分為不同的理賠項目，各自有各自的限額，90% 商品都將理賠項目分為「住院病房費用保險金」、「手術費用保險金」、「住院醫療費用保險金」。
「住院病房費用保險金」理賠「病房費」
「住院病房費用保險金」是關乎住院病房等級的關鍵點！理賠下列 3 項，超過健保給付需自行負擔的部分：
（1）、超等住院之病房費差額。（升等單人房或雙人房的病房費用）
（2）、管灌飲食以外之膳食費。
（3）、特別護士以外之護理費。
「病房費」方面，因為健保已給付一般選擇「健保病房」大多較無須再自費；如果病房升等，自費差價約$2,000～$6,000／日不等（各家病房費用標準依各地區醫院及病房等級不同）。
現況因為 DRGs 制度及醫療技術的進步，住院天數逐漸下降，所以「病房費」與「其它醫療費」相比，醫療花費較少。
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「手術費用保險金」理賠「手術費」
「手術費用保險金」顧名思義就是理賠手術費用，但需要注意依商品條款不同，有很大差異：
（1）、理賠費用範圍差異：部分商品僅給付「手術費用」，執行手術醫師技術費用的部份，部分商品給付「手術費用」及「手術相關費用」，除了技術費也包含相關醫藥材費用。
（2）、手術理賠範圍差異：有以下幾種不同的範圍。
a.沒有明確定義何謂手術：條款只提到「手術」、「外科手術」…，但未列出哪些是手術理賠的範圍、沒有具體說明定義，通常這種範圍最大，有手術相關都有爭取理賠的機會。
b.手術僅限保單條款「手術列表」：以保單條款內附錄的「手術列表」為理賠範圍，手術若不在列表內不理賠。
c.健保 227 章節或健保 227+334 章節：以「全民健康保險醫療費用支付標準」的第 2 部第 2 章第 7 節為理賠範圍，或以「全民健康保險醫療費用支付標準」的第 2 部第 2 章第 7 節，再加上第 3 部第 3 章第 4 節為理賠範圍。有些以手術列表為範圍的商品，不在列表內的手術，如果有在 227 範圍內的話會以協議理賠的方式處理。
（3）、是否包含門診手術：有以下幾種的不同。
a.沒有門診手術：不理賠。
b.有低額度的門診手術：市場上商品約 $15,000~$60,000 不等。
c.比照住院手術額度辦理：理賠額度較高。
「手術費」方面，比較要留意「手術理賠認定」常是理賠糾紛大宗，投保前最好先了解保單條款對於「手術理賠」的範圍，可避免要理賠時無法理賠的窘境。
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「住院醫療費用保險金」理賠「其它醫療費」
「住院醫療費用保險金」是實支實付醫療險最重要的理賠項目！理賠除了前面 2 個理賠項目外，其他所有住院期間的醫療費用。
「其它醫療費」是醫療費用負擔最多、費用較高的項目，像是進行手術前，醫師會詢問是否需要自費醫材、或是較新的技術，可以降低手術風險、副作用，但價格往往比健保給付的材料費用貴，例如：「人工水晶體 4 萬~12 萬元、人工關節 4 萬~12 萬元、心臟支架 3 萬元、人工椎間盤 25 萬元、達文西手術、微創手術…」。
為了能夠負擔上述這些高昂的醫材、技術費用，最佳的選擇就是透過「住院醫療費用保險金」分攤風險，因此「住院醫療費用保險金」不僅是實支實付醫療險裡最重要的理賠項目，實支實付醫療險更是所有醫療險中最重要的商品。
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實支實付醫療險與定額型醫療險選擇
這2種的商品的選擇前，先思考為何要買保險，希望風險發生時，能夠有效地承擔經濟損失；定額型醫療險商品能夠理賠的金額有限，所以多作為醫療單據費用以外的費用補貼，例如計程車、營養品…，這些實支實付無法理賠；而實支實付醫療險商品，是針對醫療單據費用，醫材技術直接給付承擔這些醫療費用，所以若兩個只能選一個，一定優先選實支實付醫療險！當然預算足夠，買足了實支實付，也可以加買定額型醫療險。
💡因為健保 DRGs 新制關係，住院天數逐漸減少、自費項目變多，實支實付醫療險才能提供最佳的醫療保障，所以仍以規劃實支實付為優先。
實支實付醫療險與定額型醫療險，該如何選擇？
該選擇實支實付醫療險還是定額型醫療險？可以從下方比較圖表來分析：
實支實付醫療險常見問題
Ｑ：一定要選有副本理賠嗎？
Ａ：實支實付醫療險在申請理賠時，需要檢附醫療費用收據。醫院只會開立1份「正本」醫療費用收據，由於部分商品條款會寫明要附收據「正本」，若投保2張以上的實支實付醫療險，就需要用「副本」收據申請理賠，一定要確認保單是否可受理「副本理賠」以避免發生無法實支實付理賠的狀況。
💡畢竟保險是一輩子的事情，保單有很多變化的可能，所以還是建議要選有副本理賠。
Ｑ：概括式與列舉式的差異？
Ａ：根據保單條款內容差異，「住院醫療費用保險金」有「概括式」、「列舉式」2種不同的理賠範圍類型。
「概括式」：
以「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」為理賠範圍，等於概括所有住院時需要自行負擔的各種醫療費用，理賠範圍相當廣泛，多數醫療險商品採用這種方式。
「列舉式」：
以「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」為理賠範圍，但同時需符合「條款所列出的費用項目」，未列在列表項目內的醫療費用就不能理賠；少數醫療險商品採用這種方式。
「概括式」的理賠範圍明顯大於「列舉式」，「概括式」將「列舉式」的項目涵蓋在內；若是未來有新的醫療技術來治療，當有其他需要自行負擔的醫療費用時，可能未列在「列舉式」的理賠項目內，「住院醫療費用保險金」也就無法理賠。
※目前實支實付醫療險的理賠範圍，99%屬於「概括式」。
▍延伸閱讀：實支實付醫療險｜「住院醫療費用保險金」保障範圍差異
Ｑ：什麼是轉日額？
Ａ：部分實支實付醫療險商品，具有轉換日額的設計，除了實支實付方式理賠外，可選擇改以日額給付方式理賠，即「住院日額保險金」x「實際住院日數」方式計算。申請理賠時，不需要自己選擇理賠方式，保險公司會以較高的金額理賠（擇優理賠）。
實支實付醫療險推薦
規劃實支實付醫療險時，以保障完整考量，保險管家推薦具有下列條件的醫療險：
商品比較
我們用下方圖表來做比較（行動裝置瀏覽可左右滑動表格）
| 台灣人壽 新住院醫療保險附約(85)(HNRC) |
台新人壽 住院醫療費用健康保險附約(HX) |
全球人壽 實在醫靠醫療費用健康保險附約(XHB) |
中國人壽 好康泰住院醫療限額給付健康保險附約(MAJISA) |
國泰人壽 實全心意住院醫療健康保險附約(CV1) |
|
|---|---|---|---|---|---|
| 手術的理賠範圍 | 廣義 | 廣義 | 廣義 | 廣義 | 非廣義 |
| 有理賠門診手術 | O | △ 理賠額度較低 |
△ 理賠額度較低 |
△ 理賠額度較低 |
△ 理賠額度較低 |
| 副本理賠 | O | O | O | O | O |
| 概括式 | O | O | O | O | O |
註：僅供參考，實際應以商品條款為主。
如何規劃實支實付醫療險？
現在不用再從各家保險公司的官網，逐一查看各家條款、或聯繫各家業務員，還要花時間弄清楚條款中的保障範圍、理賠項目…等各種資訊，想自己研究也頭緒，保險管家 InsKeeper 保險平台 幫你整理好的資訊！最複雜的功課我們幫你解決好，透過我們的平台服務項目，勾選想要的條件，就能篩選出符合的醫療險商品，不僅可以清楚知道理賠項目有哪些、會理賠多少，幫助你節省寶貴的時間！
其他規定：實支實付醫療險投保上限（實支實付可買幾張）
根據金管會函令，依照不同的實支實付醫療險類型，一般實支醫療與意外實支分別計算，每人每種最多買3張，每種可另外加保1張自負額實支實付。因此，實支實付醫療險最多可以買3家的實支實付，再加1家「自負額」型，總共最高4家。
規劃實支實付醫療險要留意，對於學生團保、公司團保*註1、旅平險、登山保險、駕駛人傷害險…等，可以不用計算張數。
（註1：如果公司團險已經有買，有自費負擔一部分的話會列入計算，但如果由公司全額負擔的情況，則不列入計算。）
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