據金融消費評議中心理賠爭議案件統計，「手術理賠認定」是理賠糾紛大宗，投保前最好先了解保單條款對於「手術理賠」的範圍，可避免要理賠時無法理賠的窘境，省去很多麻煩！
💡可查詢「評議中心揭露○○○年度第○季申訴案件暨申請評議案件統計資料」中每年度的「保險業-人壽保險公司-理賠-爭議類型統計表」；或利用圖形化數位儀表板查詢相關資訊。
手術理賠的範圍：「手術定義」
不同的醫療險商品對於「手術定義」，大致可分為五種。
1️⃣「健保227」：
俗稱的227，以「全民健康保險醫療費用支付標準」的第2部（西醫）第2章（特定診療）第7節（手術）所列舉的「手術項目」為理賠的範圍。
2️⃣「健保227」＋「健保334」：
以「全民健康保險醫療費用支付標準」的第2部（西醫）第2章（特定診療）第7節（手術） 所列舉的 「手術項目」，以及「全民健康保險醫療費用支付標準」的第3部（牙醫）第3章（牙科處置及手術）第4節（口腔顎面外科）所列舉的「治療項目」為理賠的範圍。
3️⃣「健保227」＋「手術列表」：
以「保單條款內的手術列表」為理賠的範圍，若不在列表內，但有列在「健保227」內的「手術項目」，則採協議理賠（＝與保險公司雙方共同商議）；若不在「手術列表」也不在「健保227」就無法理賠。
4️⃣「手術列表」＋協議：
以「保單條款的手術列表」為理賠的範圍，若不在列表內，則採協議理賠（＝與保險公司雙方共同商議）。
5️⃣廣義的「手術範圍」：
條款中沒有明確說明手術的定義，因此手術認定較其他類型寬鬆。
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手術理賠的差異
從上述不同的條款，主要可將「手術定義」區分成兩種。
1️⃣「有明確定義（理賠範圍較小）」。
✅優點：有具體說明、定義清楚（列出可理賠的範圍），理賠爭議會較少。
❌缺點：理賠時較沒有可爭取的空間。
※若不在範圍內或不是替代性手術，就無法理賠。
2️⃣「沒有明確定義（理賠範圍較大）」：
✅優點：沒有具體說明 、定義不明確（未列出哪些是手術理賠的範圍）、可協議理賠；除了包含特定範圍內的手術外，較有模糊的空間可以爭取。
❌缺點：定義不明確，不確定的可能性較高。
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保單實驗室的應用
為了方便使用者能快速篩選出理想的醫療險商品，透過【InsKeeper 保險管家】保險服務平台的「保單實驗室」，就能直接以「有明確定義 （範圍較小）」、「沒有明確定義 （範圍較大）」作為篩選保障條件。
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保險管家建議：優先選擇手術定義範圍廣
將「手術定義」限縮在特定範圍內，手術理賠範圍明顯變小，除了影響到住院手術理賠外，因為理賠範圍限縮而影響最大的是門診手術理賠，住院手術治療不論是否屬於理賠範圍內的手術，都能以「住院醫療費用保險金」理賠；然而門診手術治療時，不是理賠範圍內的手術，想當然不能理賠，等於什麼保障都沒有！
醫療險商品中的「手術定義範圍」，不僅對於住院手術理賠有影響，同樣對門診手術有很大影響，相較之下，理賠範圍較廣的「手術定義」會有較多的協議空間；因此保險管家建議在挑選實支實付醫療險時，應該考慮將「手術定義範圍廣」列為必備條件。
💡限縮手術理賠的範圍，除了影響到住院手術的理賠外，影響最大的是門診手術的理賠！
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