實支實付EP06|注意!部分醫療險會將手術費和醫療雜費 共用理賠額度

本篇會說明「住院手術費」和「住院醫療費用」的理賠「額度合併(共用理賠額度)」和「額度分項(額度分開計算)」有什麼差異及建議。

 💡閱讀此篇前,若對於「實支實付醫療險」 主要的理賠項目不清楚,建議先閱讀下列文章:
 ▌延伸閱讀|五大重點,秒懂「實支實付醫療險」「住院醫療費用保險金(雜費)」該規劃多少額度?

共用理賠額度有什麼差異?

“部分醫療險會將「手術費」和「住院醫療費用」共用理賠額度,有些則是分開計算。”

一般「實支實付醫療險」會有「住院病房費用保險金」、「手術費用保險金」、「住院醫療費用保險金」這3項理賠項目,彼此各有理賠額度的上限(有限額),也不能交互共用額度理賠,意思是指手術費用超過「手術費用保險金」的額度時,必須自己負擔差額,無法佔用其他理賠項目的保險金額度(分開計算/額度分項)。

部分醫療險商品條款,會將「手術費用」與「住院醫療費用」合併成一個理賠項目,使用同一個理賠額度(共用額度/額度合併),保單條款如圖(不同保險商品條款內容略有差異):

醫療實支-住院費用及手術費用-共用理賠額度-保單條款
住院費用及手術費用合併理賠的保單條款範例

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共用理賠額度的好處是什麼?

共用理賠額度的好處在於,當「手術費用」或「住院醫療費用」其中一個花費較低時,其餘未使用到的額度能分給另外一個項目使用;從下表兩種理賠狀況來比較,「合併」的設計較能靈活分配 「手術費用」或「住院醫療費用」。

醫療實支-住院費用及手術費用-理賠額度比較表
額度分項或合併比較表 1

👩🏻‍🏫用一個比較生活化的例子來說,媽媽給零用錢有2種方式:

a.「合併」:

吃飯跟買衣服都是同一筆錢,自己決定怎麼應用;吃飯花得愈少,就剩愈多錢可以買衣服;反之,吃飯花得愈多,就剩愈少錢買衣服。
🌰例如:「媽媽給小明吃飯跟買衣服的零用錢共$2,000,小明吃飯只花$50,就有$1,950可以用來買衣服」。

b.「分項」:

吃飯跟買衣服各給一筆錢,只能用各自的預算;無論吃飯花得多、花得少,買衣服的預算還是一樣。
🌰例如:「媽媽給小明吃飯跟買衣服的零用錢各$1,000,即使吃飯只花了$50,還是只有$1,000可以買衣服」。

保險管家建議:共用理賠額度的醫療險商品沒有比額度分項的優

“即使「共用理賠額度」較可彈性運用,但是理賠額度往往會低於「額度分開計算」的醫療險商品!”

現售醫療險商品中,具「共用理賠額度」的商品保障額度低於「額度分開計算」商品的分項保障額度加總,部分商品甚至是「共用理賠額度」的保障額度,低於「額度分開計算」單項的保障額度;如下表內容,「額度合併」商品的國泰人壽CV1 M30單位,手術費與醫療費用限額30萬元,而「額度分項」商品,中國人壽LEGORA 6單位、元大人壽JR 計畫六、遠雄人壽RJ1 計畫四,單「住院醫療費用限額 」就有30萬元,甚至超過30萬元。

 (商品資訊僅供參考,部分商品已於110年12月停售,詳細販售狀況須以各家保險公司為準。)

額度分項或合併比較表 2

一樣用媽媽給零用錢的例子來說,「合併」的情況是,媽媽給小明吃飯跟買衣服的零用錢共$2,000,乍看比較彈性,可是「分項」的時候,媽媽會給小明零用錢$2,000買衣服,再給他吃飯的零用錢$1,000,等於零用錢多於$2,000。

💡以目前市場商品的分佈狀況,保險管家仍建議優先規劃「額度分開計算」的醫療險商品

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