保險人可以解約的原因只有一個!—關於 告知義務

「告知義務」即是「據實說明義務」。

曾在【保險契約的效力狀態(下篇)】提到“保險人可以「解除契約」的原因只有一個,那就是「要保人未誠實告知」”,這堂課要來探討要保人跟被保險人的「告知義務」。

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什麼是告知義務?

保險制度的維繫,必須仰賴保險人對於危險的估計 ;但被保險人的健康狀況只有被保險人自己了解,所以規定要保人跟被保險人須盡到「告知義務(據實說明)」之責任,投保時針對要保書的問題應「據實回答」,舉凡身高、體重、年齡、身體健康狀況因素(病史、過敏藥物或近期手術)、職業等一般性告知,讓保險人可以對風險做正確的評估。

👩🏻‍🏫對於書面說明(要保書)中的問題須詳實說明,也就是問什麼就誠實回答就好

圖片來源:網路

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“保險人得在○○情況下解除保險契約?”

怎樣算未盡到告知義務的責任?假設違反告知義務、未據實說明會如何?

投保時針對要保書的問題若未據實回答,要保人或被保險人如果知情卻未說明、解釋不夠清楚,皆算未盡到「告知義務」,如未「據實說明」,不僅會影響自身理賠權益,保險人可以「解除契約」,並且無須返還已收取的保費。啊~多麼痛的領悟~

🌰舉例來說:「假設投保醫療險前,曾診出高血壓,保險人就書面詢問卻未主動告知或隱匿狀況,若日後因高血壓就醫,後續欲申請理賠不僅會有困難,甚至會有被解約的可能性。

👩🏻‍🏫未「據實說明」,即使危險已經發生,保險人還是解除契約,如果發生的危險跟沒有告知的事情有關,還可以拒賠。

⚠️注意⚠️假設要保人或被保險人,其中一人已告知,就算另一人未告知,但不影響保險人對於危險的估計,故不違反告知義務。

“保險契約因第六十四條第二項之情事而解除時,保險人無須返還其已收受之保險費。”

參照─保險法第 25 條

“訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約。”

參照─保險法第 64 條

告知義務的範圍為何?

金融監督管理委員會《要保書填寫說明例示》第17項:“要保書中對健康狀況的告知義務年期或期間(「過去兩年」、「最近兩個月」、「過去五年」等期間)如何認定?以要保人填寫要保書所載之申請日期起回溯計算兩個月、兩年、五年稱之。”

保險人詢問事項會有1個「期間」對應1個「狀況」,若兩者都符合的情況下須誠實告知,若只符合其一的情況時,則非告知範圍,以上述法規內文來舉例:「保險人(或書面)詢問兩個月內是否接受醫師治療、診療或用藥,倘若被保險人於5個月前看過牙科,雖然就醫『狀況』符合(有看診),但就醫『期間』不符(超過兩個月),則不屬於『告知義務』範圍」。

👩🏻‍🏫至於「治療、診療或用藥」其定義,可參照上述法規內文第19項。

💡結語:綜合保險法第25條與第64條的規定,違反「告知義務」,不僅會被解除契約,還會沒收保費等於白繳了錢,投保時詳盡「告知義務」,身體健康狀況的問題都誠實回答,讓保險人評估風險,以免最後得不償失。不管是保險人、要保人或被保險人,雙方皆應遵守「誠信原則」,讓「保險」這個最初寓意良善的制度維持「對價平衡」關係。

👩🏻‍🏫「對價平衡」指「保險人所承擔的危險」和「保費」呈現價格對等的狀態,也就是保費支出與收取須合理,保險人以統計數據的方式,精算出不同危險發生之機率,再向危險共同團體的每位成員(要保人/被保險人)收取符合對價平衡之保費。

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▍參考資料來源 :
-金融監督管理委員會|要保書填寫說明例示
-全國法規資料庫|保險法第25條保險法第64條